1 Page 1 2 Page 2 3 Additional Notes 4 Completed รายละเอียดของผู้รายงาน ชอื วันที่รายงาน Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Year Year20222023202420252026 เบอร์โทรศัพท์ อีเมลล์ I AM RESPONDING TO MY OWN CONCERNS ฉันรายงานจากความกังวลของตัวเอง ฉันรายงานจากความกังวลทีcเกิดขึfนกับคน In order to be able to investigate the allegation, the reporter needs to provide us a way for us to contact you - either the phone, the email or another method- in case there's not enough information in the report. คำอธิบายข้อกังวล ทําไมคณุ ถึงเกิดความกังวล? เพราะ: ความนา่ สงสยั / การสงัเกตเหน็ / การกล่าวหา / การถกู เปด เผย (สว่ นนใีหเ้ขยี นรายงานขอ้ มูล เชน่ มกี ารกล่าวถึงการล่วงละเมดิ อยา่ งไร, ทีไหน,เมอื ไหร,่ เวลาใด) **ในกรณบี ุคคลทีสามเปน ผแู้ จง้ ขอกล่าวหา ใหแ้ จง้ รายละเอียดของบุคคลนนั หากเปน ไปได้ DESCRIPTION OF THE CONCERN If you have evidence that you would like to share: Files must be less than 2 MB.Allowed file types: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx rar zip.